星空体育胜利机械厂成立于1994年5月31日，注册资本313万元，经营范围为：泵体、泵盖、叶轮等机械零部件、铸件加工。企业目前有员工29人，其中铸造车间12人，2023年营业收入4300万元。
事故发生在铸造车间中频炉熔炼区域，熔炼区域设有2台1吨中频炉，事故炉为2号中频炉。生产工艺为：原料准备（废钢+铁合金）——中频炉熔化钢水（出钢温度约1600℃）——浇铸成型。
中频炉下部烧穿，钢水从中频炉泄漏至炉前钢包坑内，操作工停止了加热系统供电。随后，现场员工组织倾动中频炉，将中频炉内钢水转移至钢包内。
中频炉炉口突然发生钢水喷溅，导致现场4名员工烧伤（图中1、2、3、4号员工）。
经现场勘查、问询了解和组织专家研讨，初步判断事故原因为：中频炉炉体下方第2层与第3层水冷铜感应线圈之间的耐火层局部烧穿导致漏钢；在倾炉过程中，泄漏孔增大，泄漏钢水烧穿了感应线圈，感应线圈内部冷却水泄漏，冷却水遇高温钢水迅速汽化，导致钢水突然喷溅，造成炉前的4人烧伤。具体原因有待进一步调查星空体育。
一是安全管理混乱。事故企业对高温熔融金属泄漏安全风险防控不到位，中频炉冷却水缺少安全监测装置，企业负责人不知道机械行业重大事故隐患、不清楚相关安全法律法规和标准规范。
二是应急处置不到位。企业缺乏基本的安全培训教育，未开展应急救援演练。发生漏钢时，未及时组织疏散周边无关人员，反而一些其他岗位员工靠前围观，导致受伤人数扩大。
一是举一反三，吸取事故教训。机械铸造等重点工贸企业应认真吸取事故教训，强化高温熔融金属作业安全防范意识，确保中频炉内衬完好，加强炉体冷却水系统安全监测，加强中频炉漏炉监测，保证熔炼设备安全。
二是聚焦重点，确保重大事故隐患动态清零。推动机械铸造企业主要负责人学好用好《工贸企业重大事故隐患判定标准》第七条机械企业相关判定标准，每月开展一次重大事故隐患排查，聚焦高温熔融金属作业环节，排查整治人员聚集场所位置、应急储存设施设置、关键区域积水、监测报警装置安装等方面重大隐患，确保重大隐患实现动态清零。
1.铝、镁等金属制品机加工打磨抛光工序，除尘系统防爆措施不到位，现场粉尘清理不及时，遇点火源可能导致粉尘爆炸。
2.高镁合金切屑、废屑收集、堆放、储存场所未采取通风等防止氢气积聚措施，遇点火源可能导致爆炸。
3.铸造车间会议室、活动室、休息室、更衣室、交接班室等5类人员聚集场所设置在熔融金属吊运跨或者浇注跨的地坪区域内的。
5.生产期间铸造用熔炼炉、精炼炉、保温炉的炉底、炉坑和事故坑，以及熔融金属泄漏、喷溅影响范围内的炉前平台、炉基区域、造型地坑、浇注作业坑和熔融金属转运通道等8类区域存在积水的。
6.铸造用熔炼炉、精炼炉、压铸机、氧枪的冷却水系统未设置出水温度、进出水流量差监测报警装置，或者监测报警装置未与熔融金属加热、输送控制系统联锁的。
7.铸造、压力加工、热处理等工艺使用煤气（天然气）时，天然气泄漏造成局部聚集后，达到爆炸下限，遇点火源可能导致爆炸。
8.非水性漆的调漆间、喷漆室未设置排风设施，造成可燃气体聚集，遇点火源可能导致火灾爆炸。
9.使用可燃性有机溶剂擦拭零件表面，或清洗设备设施、工装器具、地面等辅助工序，未采取防止可燃气体在周边密闭或者半密闭空间内积聚措施，遇点火源可能导致爆炸。
10.使用煤气（天然气）的燃烧装置的燃气总管未设置管道压力监测报警装置，或者监测报警装置未与紧急自动切断装置联锁，或者燃烧装置未设置火焰监测和熄火保护系统的，可能导致火灾。
1.焊接工艺因焊渣飞溅、电焊火花遇到易燃易爆气体或周边易燃物质等，可能导致火灾。
3.自动电镀线的槽液无快速循环措施，造成氢气聚集，遇点火源可能导致爆炸星空体育。
4.涂装作业调漆间、喷漆室内涂料和溶剂遇高温物体或火花可能导致火灾；一氧化碳、甲苯、二甲苯等气体聚集，可能导致窒息或中毒。
5.电子特殊工艺使用的氮气、氩气、氢气、氟化物等气体聚集，可能导致中毒、窒息或爆炸；热媒油温控装置、泄漏检测装置或报警装置失灵，热媒油杂质过多，可能导致爆炸。
6.冲压设备（如刚性离合器的压力机）缺少安全装置，安全光幕不能有效运行，可能导致机械伤害或物体打击。
7.大型压力机连接紧固件防松措施失效，或者超载保护装置失灵，可能导致机械伤害或物体打击。
8.非金属加工工艺因注塑设备缺陷或防护装置不到位，可能导致机械伤害、物体打击、烫伤。
9.多人作业或较大负载的举升设备未装设有主液压回路的防爆阀，柱式举升机、吊顶抱式举升设备动态防坠卡齿/销等关键安全功能部件故障或缺失，可能导致机械伤害或物体打击。
新工艺、新技术、新材料、新装备在机械行业的推广应用，在促进机械行业快速发展的同时，也带来了一些新的风险。
1.新能源汽车和电动自行车制造业中锂电池搬运、储存、装配中意外跌落和碰撞、故障（报废）电池混放、通风不良，可能导致火灾和触电。
2.机器人因安全控制回路、安全软件的缺陷等原因，可能会意外启动，导致周边人员伤亡。
3.3D打印制造领域，采用铝镁等金属粉尘作为基材原料，本身易燃、遇水反应放出易燃气体（氢气）；在金属3D打印和过滤工序环节未有效采用惰性气体保护方式星空体育，未及时、正确的清理和处置废弃粉料，容易造成粉尘爆炸事故。
4.新的化学品种类带来的风险。如受到欧美环保政策的影响，海外出口汽车空调冷媒换作HFO-1234yf，比重大、闪点低，容易与空气形成混合性爆炸气体，现场充装的风险增加，易发生火灾。
5.空气净化、污水处理等环保设备在机械行业大量使用，也给机械行业的安全生产工作带来新的挑战。
（一）坚决防范重大安全风险。落实国务院安委办发布的《工贸安全生产治本攻坚三年行动方案》要求，聚焦容易导致群死群伤事故的高温熔融金属、涉爆粉尘和检维修等作业环节，持续开展精准执法和部门帮扶，推动企业建立重大事故隐患自查自改常态化机制，开展重大事故隐患动态清零行动，防范重大安全风险，坚决遏制重特大事故星空体育。
（二）推进安全生产标准化建设。持续推动企业建立并有效运行安全生产标准化管理体系，实现安全生产现场管理、操作行为、设备设施和作业环境规范化，推动设备检维修、仓储作业等辅助工序标准化作业。
（三）推进行业数字化转型。加快推进重点行业领域安全监管数字化转型，在金属粉尘涉爆企业全面推广应用安全风险监测预警系统，推动涉粉作业人员10人以上金属粉尘企业全部接入系统，实现安全生产风险实时监测、动态预警、智能研判和及时处置。推动大型机械制造企业积极探索“工业互联网+安全生产”建设应用，不断提升企业安全管理的信息化、智能化水平。
（四）推广先进技术装备应用。落实《推动大规模设备更新和消费品以旧换新行动方案》要求，指导机械企业积极采用先进技术，研究先进适用技术装备推广目录，淘汰或限制落后工艺、技术装备。聚焦重大安全风险，加大安全生产科技项目攻关力度，大力推进“机械化换人、自动化减人”，降低高危场所和岗位现场作业风险。
（五）积极研究新风险监管措施。针对环保设施、光伏发电、锂电池、智能装备、工业控制系统设计缺陷等带来的新风险新问题，深入开展调研，细致排查安全风险底数，及时制修订相关安全标准星空体育，督促企业加强对新风险的辨识管控，提升相关设备设施的本质安全水平，完善安全操作规程，强化员工安全教育培训，加强应急处置能力，提高新风险的防范和应对能力。
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